山东省平邑一中中学生心理咨询中心
预约登记卡
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班主任姓名
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面询话题（在相应项目上划√）
情绪低落 学习困难 想家 恐惧 厌学 孤独无友 师生不和 同学矛盾
发育疑虑 前途抉择 情感隐私 家庭问题 自卑 焦虑
其他：
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特别提示：请你在规定时间来中学生心理咨询中心，若有特殊情况，请及时告知。
外线电话：4687717
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心理咨询凭证
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老师:您好!
兹有你班学生__________在________至______时间在中学生心理咨询中心接受心理咨询，特出此凭证。
致
谢！
平邑一中中学生心理咨询中心
年 月 日
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